Profesorka Daniela Fischerová patří mezi vůdčí světové osobnosti v rozvoji expertní sonografie v onkogynekologii. V Evropě byste nenašli významné onkogynekologické centrum, kde by nepůsobil lékař vyškolený na jejím pracovišti na Klinice gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN. Na návštěvě v její trochu ukryté pracovně U Stříbrného melounu jsme se jí zeptali, jaké výhody přináší, když ultrazvukové vyšetření provádí sami onkogynekologové, jaký dopad má její práce na praxi ve světě nebo čím se v současnosti výzkumně zabývá.
Během pregraduálního i postgraduálního studia jste absolvovala řadu stáží a pracovních pobytů v Německu. Nakolik pro vás byly tyto zkušenosti zásadní?
Myslím si, že byly absolutně zásadní. V první polovině 90. let jsem byla na několika pregraduálních studijních praxích v Mnichově, kde jsem měla možnost poznat různá chirurgická a interní oddělení. V tehdejší době se jejich organizace v nemocnicích lišila od té naší, a mohla jsem tak vidět rozdíly a výhody jejich péče o pacienty.
Po absolvování studia na 1. lékařské fakultě pak pro mě byla nesmírně důležitá možnost pracovat rok na klinice ve Kaufbeurenu západně od Mnichova. Byl to neuvěřitelný rok skutečné praxe. Akceptovali mě jako zcela kompetentního lékaře a měla jsem na starosti celé interní oddělení. Pečovala jsem o velmi rozdílné pacienty – od pacientů s bronchopulmonálním onemocněním přes pacienty s cukrovkou nebo dekompenzovanou arteriální hypertenzí až po onkologické pacienty. Zajímavé bylo, že nelékařský zdravotní personál se neúčastnil invazivních přístupů. Každé ráno jsem tak začínala něčím, s čím se u nás lékař běžně nesetkává, to znamená odběrem krve na celém oddělení, zavedením kanyl pro nitrožilní aplikaci tekutin, krve a léků, včetně chemoterapie, a jejich podáváním. Byla to pro mě opravdu neskutečně přínosná praxe a každému bych ji přála.
Bylo to právě v Německu, kde jste se setkala s ultrazvukovým zobrazením poprvé?
Ano. Měla jsem k dispozici ultrazvukový přístroj a vyšetřovala jsem pravidelně břišní krajinu u všech pacientů, jejichž velká část byla onkologická. Mohla jsem posoudit stav interních orgánů, ale také efekt léčby. To bylo ohromně motivující.
V Onkogynekologickém centru nyní vedete oddělení expertní sonografie, kterou zde provádí sami onkogynekologové. V čem vězí přínos této praxe?
To, že onkogynekologové jsou zároveň sonografisté, je úžasná výhoda. Díky systematickému ultrazvukovému vyšetření přesně vědí, jakou patologii budou operovat. Nestane se jim, že se řídí popisem nálezu z jiného pracoviště, například popisem ovariální cysty, a pak při operaci zjistí nádorový celobřišní rozsev. Každá pacientka, která je referována do našeho centra, vždy projde expertním ultrazvukovým vyšetřením s upřesněním operační indikace. Na druhé straně se snažíme minimalizovat riziko „zbytečných operací“ provedených pro náhodné nálezy například funkčních ovariálních cyst či benigních nádorů s minimálním rizikem maligního zvratu. Přibližně u jedné třetiny pacientek odeslaných k operaci do našeho centra není žádný dostatečný důvod je zatěžovat operačním výkonem, a jsou tak předány zpět do standardního sledování gynekologem.
Vysoká kvalita ultrazvukové erudice našich lékařů navíc umožňuje eliminovat zbytečná a zatěžující vyšetření u našich pacientek, která probíhají na různých pracovištích a oddalují zahájení účinné onkologické léčby. Například u pacientek s lokálně pokročilým gynekologickým nádorem už neindikujeme rutinně kolonoskopické vyšetření. Ultrazvukové vyšetření nám řekne, do jaké hloubky střevní stěny gynekologický nádor prorůstá a zda bude nutná resekce střeva. Samozřejmě že v indikovaných případech je nutné doplnit komplementární vyšetření, kdy potřebujeme vyřešit určitou jasnou otázku, která nám vyvstane, ale neprovádíme je v případě, že již neovlivní léčebný postup.
Smysluplně to zapadá do celkového přístupu „all-in-one“, který v centru razíte.
Své pacientky si po první návštěvě, pokud potvrdíme gynekologický zhoubný nádor, kompletně převezmeme do péče – v našem týmu jsou kromě onkogynekologů také kliničtí a radiační onkologové, radiologové, patologové, internisté, algeziologové, lékaři z intenzivní medicíny, paliatři, chirurgové, urologové, onkopsycholožka, nutriční terapeuti, geriatři, spolupracujeme velmi blízce s pacientskou organizací a dalšími odborníky. Pacientky jsou citlivě informovány o výsledcích diagnostiky a léčby – pokud nevysloví předem jiné přání, koho a v jakém rozsahu smíme informovat – a mají k nám důvěru. Krok po kroku jsou seznámeny, co a proč je čeká, a vidí, že nám na nich nesmírně záleží. Ať už je chystáme k operačnímu výkonu, plánujeme a podáváme jim chemoterapii, biologickou léčbu nebo je po ukončené léčbě dlouhodobě sledujeme, vědí, že jsme fungující tým a budeme jim podporou. V případě, že se jedná o nevyléčitelné onemocnění, velmi nám pomáhají kolegové paliatři. A pokud již není přínosné pokračovat v onkologické specifické péči, snažíme se našim pacientkám dle jejich představ a přání zajistit domácí či ústavní hospicovou péči a péči paliativního týmu co nejblíže jejich bydliště.
Jakým způsobem se v průběhu let zdokonaluje ultrazvukové vyšetření?
Velmi se zlepšilo rozlišení anatomických struktur, zvláště v pánvi máme srovnatelnou kvalitu obrazu s magnetickou rezonancí. Rozpoznáme uspořádání vláken ve svalu, průběh nervů a cév a jejich větvení, detailní anatomický obraz vnitřních orgánů. V onkogynekologii méně využíváme 3D nebo 4D obraz ve srovnání s fetální medicínou, ale dokonalé rozlišení a jeho hloubka a také dynamický aspekt vyšetření mě na ultrazvuku fascinují. Je možné si lehkým tlakem sondy posouvat orgány mezi s sebou v rámci odlišení srůstů, zeptat se pacientky na bolestivost během vyšetření a pozorovat například usilovnou peristaltiku v ureteru před překážkou či ve střevních kličkách. Takové informace jsou extrémně cenné v rámci precizní diagnostiky.
Význam vašeho centra přesahuje hranice České republiky a podílíte se na mezinárodních doporučeních týkajících se diagnostického procesu v onkogynekologii. Do jaké míry tím promlouváte do fungování onkogynekologických center v Evropě?
Naše zkušenosti se setkaly s velkým zájmem odborné veřejnosti celosvětově a v Evropě nenajdete významné onkogynekologické centrum, které by nemělo lékaře vyškoleného tady u nás. Ultrazvukové vyšetření (anebo magnetická rezonance, pokud není v centru dostupný erudovaný sonografista) se dostalo do vstupních diagnostických postupů u všech zhoubných gynekologických nádorů jako první a povinná zobrazovací metoda.
Dotkla jste se školení, které u vás vyhledávají lékaři z celého světa. Jak probíhá?
Lékaři se v našem onkogynekologickém centru mohou ucházet o stáž chirurgickou nebo v expertní sonografii. Mívají zájem skloubit oboje. Školení v expertní sonografii u nás trvá minimálně šest měsíců. Za tu dobu se lékaři naučí pomocí ultrazvuku stanovit, zda se jedná o zhoubný nádor, a určit jeho rozsah, a to nejen v pánvi, ale také v břišní dutině, zobrazit spádové a vzdálené lymfatické uzliny a odebrat biopsii pod ultrazvukovou navigací. Naše možnosti výcviku, ale už dávno nestačí poptávce. Denně dostanu minimálně dvě žádosti o stáž od lékařů z různých koutů světa. Pacientku ale můžou vyšetřit maximálně dva sonografisté během jednoho sezení – expert a lékař v tréninku. Pracujeme ve dvou propojených místnostech, kde jsou s námi lékaři v tréninku, kteří pacientku vyšetří, a expertní sonografista s nimi následně vyšetření zopakuje. Pravidelně máme přibližně osm školenců, což je v těchto podmínkách maximální počet, kdy je možné zaručit řádný trénink. Poptávka je však mnohem, mnohem vyšší.
Vznikají nějaká nová centra, kde mohou lékaři absolvovat toto školení?
Pod hlavičkou Evropské onkogynekologické společnosti připravujeme celosvětovou mapu budoucích akreditovaných center pro trénink v expertní sonografii. Nyní jsme dokončili podmínky pro akreditaci center a pro certifikaci expertních sonografistů, které byly představeny v únoru v rámci světového kongresu této společnosti v Římě. To by mělo zajistit, aby ženy na celém světě měly dostupné kvalitní ultrazvukové vyšetření. To je naše vize a cíl.
Jak velké je pro představu Onkogynekologické centrum na vaší klinice? Kolik pacientů centrem projde a s jakými typy nádorů se setkáváte nejčastěji?
Máme přibližně 600 pacientek s přednádorovými změnami – hrdlo děložní, pochva, zevní rodidla. Také operujeme nádory prsů u přibližně 300 pacientek. Mezi zhoubnými nádory gynekologických orgánů jsou nejčastěji zastoupeny nádory vaječníků a děložního těla – přibližně 150 v obou případech. Dále máme asi 100 pacientek se zhoubnými nádory děložního hrdla a vzácněji jsou zastoupeny zhoubné nádory zevních rodidel, pochvy a negynekologické nádory.
Pacientky k nám přicházejí nejen z České republiky, ale i ze zahraničí – na prvním místě ze Slovenska. Zahraniční pacientky jsou referovány ke specializovaným operacím, které provádí přednosta kliniky profesor David Cibula. Jedná se o totální pánevní exenterace u recidiv nádorů děložního hrdla, kde již proběhla radioterapie a pro pacientku je jedinou šancí na vyléčení tento velmi extenzivní chirurgický výkon. Profesor David Cibula byl prezidentem Evropské onkogynekologické společnosti, já jsem nyní v zastupitelstvu této společnosti a působím v mnoha jejích výborech, takže nás zahraniční kolegové znají a obrací se na nás se složitými pacientkami jak chirurgicky, tak diagnosticky.
Na vašem pracovišti vzhledem k jeho charakteru probíhají také klinické studie. Pracujete s nejmodernější biologickou léčbou?
Naši onkogynekologové nejen operují nádory, ale také podávají systémovou léčbu, což není běžné. Díky klinickým studiím, o kterých mluvíte, se s biologickou léčbou setkáváme mnohem dříve, než je schválena. Jsme tak v časném kontaktu se všemi novými léky, známe jejich vedlejší účinky a víme, jak jim předcházet a řešit je. Ne všechna onkogynekologická centra v České republice si tuto možnost mohla udržet, ale bylo by dobré, aby i tato léčba zůstávala v rukou onkogynekologů.
Na využití ultrazvuku se zaměřujete také vědecky. Aktuálně jste získala Cenu ministra zdravotnictví za projekt ISAAC. Jakým směrem budete nyní ve výzkumu pokračovat?
Každý výzkum vám otevře nové neprobádané cesty. V návaznosti na studii ISAAC bych se ráda zaměřila na to, jak rychle a účinně se lze vyšetření ultrazvukem naučit. Už v rámci studie ISAAC jsem provedla studii, která měla posoudit shodu mezi více a méně zkušenými sonografisty ve stanovení rozsahu zhoubného nádoru vaječníků v pánvi a břišní dutině. Protože není možné, aby jednu pacientku vyšetřilo najednou více sonografistů, připravili jsme 380 videoklipů z 19 anatomických lokalit. Videoklipy hodnotilo 12 lékařů s minimálně šestiměsíčním tréninkem v centru a 13 expertů. V rámci výsledků nebyl signifikantní rozdíl mezi zkušenými a méně zkušenými sonografisty v hodnocení rozsahu onemocnění.
Cílem je nyní vytvořit „real life“ scénář, kde budeme porovnávat výsledky párů expertů a lékařů v tréninku a budeme sledovat „learning curve“ u lékařů v tréninku. K tomu je třeba dodat, že ne každý lékař je pro ultrazvukovou diagnostiku talentovaný. Použití ultrazvuku vyžaduje určitou 3D obrazovou představivost. Proto budeme zjišťovat také vhodné podmínky pro trénink a další parametry.
V souvislosti s ultrazvukem se nelze úplně vyhnout otázce na umělou inteligenci. Jak AI proniká do expertní sonografie v onkogynekologii?
AI v rámci ultrazvukové diagnostiky by mohla pomoci méně zkušeným lékařům zachytit zhoubný nádor a urychlit odeslání pacientky do onkogynekologické centra.
Některé nádory jsou natolik vzácné, že je uvidíte jen jednou za život. Přesto na ně ale musíte být připraven. Na tyto nádory budou systémy na bázi strojového učení připraveni, až jim nashromáždíme dostatek dat. AI nám může být podporou v automatizované analýze obrazových dat a klinickém rozhodování, ale erudice, komplexní klinický úsudek a individuální přístup by měly zůstat v rukou expertů.
Mělo by se využití ultrazvuku v medicíně rozšiřovat? V jednom rozhovoru jste řekla, že pokud byste byla praktickou lékařkou, nedala byste ultrazvukovou sondu z ruky.
Už u našich pregraduálních studentů se snažíme zažehnout nadšení z této zobrazovací metody a seznámit je s výhodami okamžité diagnostiky, která se jim může hodit ve všech oborech. Ať už budou internisty, chirurgy, či jinými specialisty, všude platí, že není nutné hned posílat pacienta na radiologické oddělení, stačí jen přiložit ultrazvukovou sondu.
Je mnoho oborů, kde je již ultrazvukové vyšetření běžně etablováno. Ultrazvukové vyšetření vás moc nezdrží. U zdravého pacienta provedeme ultrazvukové vyšetření celé břišní krajiny za 15 minut. Myslím, že ve většině oborů by byl lékař rád za možnost vyšetřit si pacienta sám, praktické lékaře nevyjímaje.
Stává se vám, že na základě ultrazvukového vyšetření a nálezu referujete pacienty k různým dalším specialistům?
Ano, občas předáváme pacienty pro jaterní léze, například pro podezření na cirhózu jater nebo pro střevní záněty, náhodný záchyt aneurysmatu břišní aorty nebo hluboké žilní trombózy, konkrementy v močových cestách a další. Kolegové z jiných specializací již berou ultrazvukové nálezy z našich rukou vážně, důvěřují nám a rádi s námi spolupracují.
Lukáš Malý