Přednosta Fyziologického ústavu 1. lékařské fakulty Mikuláš Mlček patří mezi zakladatele simulační výuky na fakultě, a tím i v České republice. Význam simulační medicíny stále roste a za uplynulých 15 let se na fakultě rozvinula jak technologicky, tak prostorově. Nejdůležitější ale podle slov Mikuláše Mlčka zůstávají lidé, ve kterých spočívá největší potenciál fakulty.
Jak vypadala simulační medicína za vašich studií?
Nijak, žádná nebyla. Já jsem 1. lékařskou fakultu studoval v prvním porevolučním ročníku a na lékařských fakultách v Evropě se simulační medicína začala rozvíjet až zhruba před dvaceti lety.
A na 1. lékařské fakultě?
U nás na fakultě jsme začali centrum medicínských simulací budovat v roce 2009. Díky profesoru Otomaru Kittnarovi, který byl tehdy proděkanem pro mezinárodní studium, cestoval do zahraničí a měl dobrý vhled do vzdělávacích trendů ve světě, jsme byli první v republice.
Vzpomenete si, jaké byly úplné začátky simulační medicíny na fakultě?
Na zahraniční služební cestě do Anglie v druhé polovině nultých let jsme se setkali s třídenním simulačním kurzem MedSim, který na univerzitě v Nottingham organizovala soukromá firma. Řekli jsme si: když to umí soukromá firma, tak proč bychom to nezvládli taky?
A tak jsme zřídili na Fyziologickém ústavu první simulační místnost a koupili z grantu první simulátor SimMan Classic – dnes je to už veterán a ikona mezi simulátory. Samozřejmě jsme toho tehdy ještě o vedení simulační výuky moc nevěděli a prošli jsme si všemi začátečnickými chybami.
Když se řekne simulační medicína, většina lidí si asi představí figuríny, které se vždycky ukazují na fotkách. Jsou skutečně pevným jádrem simulační medicíny?
Jasně, figuríny, případně dramatické scény z modelových situací na fotkách nejvíc táhnou a je to pochopitelné. Ale jádrem simulační medicíny je především získávání zkušeností – jde o výukovou metodu, méně o prostředky. Simulace může být i praktický nácvik jednotlivých dovedností, třeba šití, drénování nebo resuscitace. Jinými slovy někdy figurína není pro získání zkušeností nezbytně nutná.
Například letos se k nám přidali neurologové a pro neurologický nález je figurína nepoužitelná, takže používáme herce. Herci přinášejí do simulační medicíny další rozměr. „Hercem“ v simulační medicíně nemusí být jen profesionální herci nebo studenti herectví, ale i skuteční pacienti nebo naši studenti. Pro studenty je to vynikající příležitost i proto, že se naučí hrát roli pacienta a naučí se symptomy různých stavů.
V simulační medicíně na druhé straně často nejde o nácvik dílčích dovedností, ale i o simulaci určité situace. Jak komplexní scénáře se vytvářejí?
Velmi různě. Simulace mohou být na jedné straně velmi úsporné, když dva studenti navzájem simulují třeba náhlé bezvědomí v ordinaci, ale může jít i o simulaci hromadného neštěstí se stovkou účastníků. Stejně tak může simulace trvat minutu nebo hodinu i více. Pro nás jsou typické simulace do 15 minut pro dva až čtyři studenty.
Bez ohledu na to o jak složitou situaci jde a jak sofistikované máme vybavení, nejdůležitější je vždy vědět, co a koho chceme naučit a čeho chceme docílit, aby to mělo edukační smysl.
Jak rychlý je vývoj figurín? Nebo jak by se jim vlastně mělo správně říkat?
Figurína, panák, bába, Alfons, říkáme jim různě. Správně se říká pacientský simulátor, ale je to zkrátka panák.
Vyvíjejí se poměrně hodně, ale kdybychom byli přísní a porovnávali našeho prvního panáka s těmi dnešními, zas tak zásadní ten vývoj není. Ano, figuríny mají dnes hezčí obličej, hezčí silikonovou kůži, lepší výraz, některé už i pohyby. Z našich simulátorů patří mezi nejvyspělejší třeba simulátor dítěte Tory, který má mimiku, hýbe hlavou a projevuje se hlasově, což všechno zvyšuje realističnost simulace. Nebo simulátor Viktorie, která opravdu umí porodit plod v různých polohách i s komplikacemi včetně poporodního krvácení. Ale zase, nejdůležitější zůstává člověk – vyučující, který musí umět se simulátory správně pracovat a simulační výuku vést, tak aby student získával svou vlastní zkušenost.
Na simulační medicínu bude mít do budoucna pravděpodobně vliv rozvoj umělé inteligence.
Z hlediska výhledu přinese AI určitě obrovský pokrok, ale doufám, že se nedožijeme Matrixu a že nejdůležitější zůstane člověk. Umělá inteligence už teď může pomáhat v přípravě – vypracovat zadání, připravit materiály jako třeba rentgenové a laboratorní výsledky, lékařské zprávy a tak dále. Tím dokáže ušetřit desítky hodin, i když je samozřejmě nutné vše překontrolovat, protože AI dělá chyby a dělat je bude.
V případě simulátorů může AI zmírnit jejich nevýhodu, a sice že jde přece jen o gumové panáky, kteří se příliš neprojevují a musí za ně mluvit lektor. AI umí dneska vygenerovat hlas, který má emoční zabarvení, věkově odpovídá. A může předvádět i mimiku s výrazy bolesti, úlevy a podobně. AI dokáže také dobře napodobit komunikaci, takže figurína bude moci sama líčit své příznaky.
A další oblastí využití umělé inteligence v simulační medicíně je debriefing. Toho se ale upřímně i trochu děsím, protože tuto reflexi výuky považuji za bytostně lidskou činnost.
Můžete přiblížit, co debriefing obnáší?
Debriefing má za cíl umožnit studentovi, aby si pokud možno sám odpověděl na otázky, které během simulace vznikly. Není to jednoduché, protože simulace přináší emoční vypětí. Pokud se podaří nastavit prostředí tak, aby situace působila reálně a student měl pocit, že skutečně léčí člověka, přináší to s sebou i docela velký stres. Student se ocitá v roli, která často přesahuje jeho aktuální schopnosti. Je zodpovědný za „virtuální život“ a postupně té situaci začne věřit.
Po ukončení simulace – ať už dopadne úspěšně, nebo ne – má člověk tendenci stále přemýšlet nad tím, co měl udělat jinak. Je však obtížné se zastavit, vystoupit z dynamiky simulace a přepnout se do klidného, analytického uvažování. Zde je klíčová role lektora – správně vést debriefing. To znamená neprozradit hned studentovi, co a jak měl udělat jinak, ale šikovně klást otázky, které mu otevřou prostor k vlastnímu přemýšlení. Je to náročné, protože lektor musí mluvit co nejméně a zároveň zajistit, aby student dokázal jednotlivé souvislosti propojit.
Jaké má simulační medicína místo v mozaice medicínského, respektive zdravotnického vzdělávání? Jakou část výuky by například měla tvořit?
Skvělá otázka, ale není na ni přímá odpověď, i když ji intenzivně hledáme. Ani na mezinárodních konferencích vám na to nikdo přesně neodpoví.
Obecně, simulace nemá a nemůže nahradit klinickou výuku. Měla by tvořit menší část praktické výuky a zajistit to, co klinická výuka nedokáže, tedy naučit studenty samostatně řešit standardní a zejména rizikové situace. V klinické výuce nelze naplánovat, aby se každý medik setkal se všemi základními stavy, které by měl umět řešit. Student při simulacích navíc může dělat chyby, ze kterých získává další zkušenosti – to v klinické výuce také není možné. Můj odhad tedy je, že simulační medicína by měla tvořit přibližně deset procent z veškeré výuky. Dosáhnout toho bude obtížné zejména kvůli personální náročnosti simulační medicíny.
V čem je naopak nenahraditelná klinická výuka?
Simulace nikdy není reálná, je kvazi-reálná. Prostředí, pacient, tým, celá situace v simulaci nikdy není skutečná. Ve skutečném světě, který představuje klinická výuka, se do situace promítá mnohem více souvislostí.
Jak si stojíme ve srovnání s jinými fakultami v oblasti simulační medicíny?
Nejsem zastánce toho, abychom se příliš porovnávali a soutěžili mezi sebou. Všichni bychom se měli snažit táhnout simulační výuku nahoru. Přesná data pro podobná porovnávání stejně nelze zjistit. Můžeme porovnávat centra simulační medicíny na základě metrů čtverečních, ale z toho nevyplyne nic o tom, kolik se tam učí hodin s kolika lektory a kolika studenty, a hlavně jak kvalitní je tam výuka.
Naše fakulta má v našem regionu jistě nejdelší zkušenosti se simulační medicínou, disponujeme velmi vysokým počtem simulátorů (aktuálně 15), simulační výuka je zařazena v každém ročníku a tvoří zhruba tři procenta veškeré výuky, což je slušné. Ale důležitější než čísla je to, jestli je výuka kvalitní a promyšlená a jestli na sebe navazuje. Popravdě řečeno, výborná simulační výuka se dá udělat i v malém centru s malým počtem simulátorů, ale s relativně vysokým počtem dobře vyškolených lektorů.
Jak jsme na tom v tomto ohledu?
Získávat a proškolovat kvalitní lektory je to nejdůležitější a nejtěžší. Pokud má naše fakulta potenciál být něčím opravdu silná, tak jsou to právě lidé, jejich myšlenky a know-how. Na fakultě existuje spousta nadšených lidí, kteří už sami prošli simulační výukou, anebo vnímají, že jde o významný trend, a chtějí se k tomu přidat.
Největším problémem je jejich časová vytíženost, protože zdravotníci mají své povinnosti na klinice, a když jsou v centru medicínských simulací, nemohou zároveň být blízko pacientům, jako v klinické výuce. A navíc potřebujeme hodně lektorů, protože poměr učitele a žáků by měl být maximálně jedna ku šesti.
Naštěstí simulační výuka je atraktivní a přirozeně láká také studenty. Někteří chodí ve volném čase, aby si simulace zkoušeli i nad rámec výuky. A z těch se často stávají studentští lektoři, kteří jsou pro nás strašně důležití a bez nichž bychom výuku v takovém objemu nezvládali.
Jak se lektoři na výuku připravují?
Všichni vyučující musí projít dvou až třídenním kurzem lektora simulační výuky, který jsme opsali v Dánsku, kde mají myslím nejlepší simulační centrum v Evropě. Jde o velmi dobře promyšlenou metodiku a každý tím musí projít. Mám radost, když se na kurzech sejdou studenti s lékaři z nejrůznějších oborů a vznikne stimulující atmosféra, kde se všichni upřímně zamýšlejí, jak výuku zlepšit.
Prostory pro simulační medicínu plánuje fakulta brzy rozšiřovat. Dochází na Fyziologickém ústavu místo?
Ano. Naše simulační centrum má vyhrazeno zhruba tisíc metrů čtverečních. To není úplně málo, ale je to nejmíň v republice. Máme přitom jeden z největších objemů výuky a jsme velká fakulta, takže už teď je obtížné výuku do našich prostor poskládat. Nemůžeme učit čtyřiadvacet hodin denně sedm dní v týdnu. Pro náš cíl navyšovat objem výuky směrem k oněm deseti procentům jsou současné prostory rozměrově zcela nedostatečné.
Fakultní centrum medicínských simulací se snažíme neustále rozšiřovat, ale přistupujeme k tomu jinak, než je běžné: Nestavíme nové budovy, abychom pak hledali způsob jejich využití, ale postupně přidáváme nové programy a pro ně hledáme vždy jednu nebo dvě místnosti. A když se zaplní, hledáme další. Akorát jsme se teď na obou stranách naší budovy dostali na její okraj. Takže ano, musíme přistavět.
S jakými obtížemi se musíte při přípravě přístavby vyrovnávat a jaké jsou nyní vyhlídky?
Jsme závislí na univerzitě i prioritách vlády. Bylo by jednodušší, kdybychom na výstavbu získali dotace, ale ty se v Praze moc neudělují. A postavit novou budovu z vlastních prostředků není jen tak. Fakulta jednoznačně ví, co chce, ale nejde o rozhodnutí, které můžeme realizovat zcela nezávisle.
Fakulta sebevědomě a jako jediná v republice řekla, že si centrum vybuduje za vlastní peníze. Pan děkan, pan tajemník i jeho předchůdkyně, kolegium děkana i senát, všichni to jednohlasně podpořili. Ale ztratili jsme čas vyjednáváním uvnitř univerzity – už se mělo stavět. Ale teď už jsem optimista. Máme všechna rozhodnutí a povolení, vše, co potřebujeme. Vypisujeme nyní veřejnou zakázku a předpokládáme, že na podzim začneme kopat.
Vnímáte se jako fakultní patriot?
Jsem velký patriot. Myslím si, že přes různé naše limity bychom měli mít ambici být nejlepší, a to nejen v Česku, ale i v Evropě. Za náš referenční bod bych rád považovat třeba Karolinska Institutet ve Švédsku – s nimi bychom se měli poměřovat. Máme tu skvělé lidi, světové špičky, a máme také skvělé studenty – to se pozná třeba podle nadšení kolem simulační výuky.
Lukáš Malý