Doktor Norbert Král si obor všeobecné praktické lékařství vyhlédl dávno předtím, než nastoupil na medicínu. Láska k oboru mu zůstala dodnes, se vším, co obnáší, včetně komunikace s pacienty nebo domácích návštěv. Samotné fungování ordinací praktických lékařů se podle dr. Krále neustále vyvíjí. Praktikům přibývají kompetence, ubývají preskripční omezení a mění se i organizace praxí. V útulném prostředí Ústavu všeobecného lékařství, který od roku 2023 doktor Král vede z pozice přednosty, jsme probrali jak jeho osobní vztah k oboru, tak nejnovější trendy praktického lékařství u nás a v zahraničí nebo důležitost kvalitní výuky pro popularitu oboru na lékařských fakultách.
Zájem obor praktické lékařství v posledních letech roste. Vzpomenul byste, jak a proč jste si ho vybral vy sám?
Začalo to u mého strýce v Lomnici nad Lužnicí, který je praktickým lékařem. Když jsem v Lomnici trávil během gymnázia léto u babičky, chodil jsem k němu do ordinace na návštěvu. Čím jsem byl starší, tím víc mě jeho práce zajímala, protože se mi zdála hrozně pestrobarevná. Strýc se navíc kromě své praxe věnuje řadě dalších aktivit, jezdí se záchrankou, slouží na pohotovosti. Bral mě také na domácí návštěvy, kde jsem poznával, že primární péče není jen kurativa, ale obnáší také psychosociální faktory.
Když jsem pak nastoupil na medicínu, své pobyty v jeho ordinaci jsem ještě zintenzivnil. Byl jsem od začátku přesvědčen, že je to obor pro mě. Myslel jsem, že budu spíš venkovským lékařem, ale pak jsem spojil svůj život s Ústavem všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty a různými postgraduálními projekty, takže toto „nevyšlo“.
Vaše láska k oboru zůstala i po letech praxe. Co máte napraktickém lékařství nejraději?
Mám v první řadě rád lidi a rád s nimi mluvím. To je důležitou součástí této práce. Primární péče je také krásná v tom, že sledujete pacienty a celé rodiny mnoho let. Dobře je znáte, znáte jejich různé starosti, životní situace, zdravotní problémy. Víte, co se odráží na jejich zdraví a psychice.
Na druhou stranu, čím déle takto někoho znáte, tím větší si k němu vytváříte osobní vazbu, která vám může „ztěžovat situaci“, protože hůře nesete vážné choroby, které se případně objeví.
Chodíte také na domácí návštěvy?
Úplně běžně. Říkám to i studentům, aby na domácí návštěvy chodili. Považuji to za důležité nejen z hlediska léčebného, ale i hlediska vnímání pacienta v jeho domácím prostředí. Návštěvy vykonávám jednak z důvodu akutního zhoršení zdravotního stavu a jednak u chronických, imobilních pacientů, kteří se k nám do ordinace nedostanou. Ročně takových návštěv uskutečním zhruba 70. Je to časově velmi náročné, samotná návštěva zabere minimálně hodinu a k tomu je třeba připočíst dopravu. Mám to ale rád a patří to k naší práci.
Nakolik pro vás bylo náročné si otevřít vlastní praxi?
Když jsem ukončil studium na 1. lékařské fakultě, neexistoval ještě současný systém rezidenčních míst. Nastoupil jsem tedy na internu v Nemocnici milosrdných sester sv. Karla Boromejského neboli v „nemocnici pod Petřínem“. Musím říct, že jsem nikdy nepoznal tak úžasný kolektiv a tak skvělou péči o pacienty. Za tuto zkušenost jsem vděčný.
Po mém roce na interně se už spustil systém rezidenčních míst, takže jsem mohl absolvovat tříleté vzdělávání a teď už mám sedm let týmovou praxi na Kavčích horách. Na vstup do ordinace potřebujete nějaký kapitál, ale s tím jsem počítal. V té době nebyl počet zájemců o zavedené ordinace velký, takže jsem měl tři nabídky k odprodeji a ceny nebyly zas tak vysoké. Ordinace ovšem moc zařízená nebyla a bylo nutné ji zrenovovat a dovybavit.
Říká se, že primární péče je základem fungujícího zdravotnického systému. Proč by to tak lidé měli vnímat?
Protože by bez primární péče zdravotnictví vůbec nemohlo fungovat. Praktičtí lékaři mají obrovské množství kontaktů s pacienty a měli by být první, na koho se pacienti obrací. Kromě léčby zdravotních problémů provádí preventivní prohlídky, sledují chronické pacienty a fungují jako „gatekeepeři“ zdravotního systému, tedy ti, kteří pacienty do systému „vpouští“ a směřují je dál.
Tuto roli praktiků zřejmě posilují jejich rostoucí kompetence.
Doba se v tomto dynamicky mění. Ještě v roce 2008, když jsem začínal, byly kompetence praktiků značně omezené. Vůbec by mě tehdy nenapadlo, že v roce 2025 budu moci mít v ordinaci ultrazvuk, denzitometr že budu moci dispenzarizovat pacienty s osteoporózou nebo demencí. Postupně se posouváme a kompetence pozvolna přibývají.
Jak se to vyvíjí s preskripčními omezeními?
I toto jde příznivým směrem a každý rok jsou uvolňovány preskripce dalších a dalších léků. Rozvazuje nám to ruce v tom, o jaké pacienty se můžeme starat. Ne jinak tomu je na západ od nás. V některých zemích nejsou pro primární péči vůbec žádná preskripční omezení. Je to jedna z věcí, o kterou bychom měli usilovat. Aby omezení bylo minimální a jen v případě, že preskripce přísluší vysoce specializovaným pracovištím.
Nastal pozitivní obrat i v administrativě?
Administrativy bohužel neubývá a v mnoha ohledech naopak stále přibývá. Jako světlo na konci tunelu vnímáme plánovanou elektronizaci zdravotnictví. Některé aspekty, jako je e-recept a e-neschopenka, už fungují a už si ani nedokážeme představit, že bychom je neměli. Časová úspora je velká a všichni jsme rádi zapomněli, jak to bylo předtím. Ale to je zatím jen malá část elektronizace.
Jaké výhody z vašeho pohledu přináší sdružené praxe?
Nejdůležitější je jejich pozitivní dopad na pacienty. Sdružené praxe více lékařů a sester umožňují rozšiřovat ordinační hodiny, vedou ke komplexnější péči a její lepší koordinaci. V České republice je stále nejčastějším modelem primární péče jeden lékař a jedna sestra. Třeba v Holandsku nebo Dánsku by to bylo nemyslitelné. Nastal čas, abychom se tímto tématem začali ještě více zaobírat.
Říkal jste, že váš strýc se kromě své praxe věnoval medicíně i jinak. Kombinují praktici úvazky na více pracovištích?
Ano, to se děje. Velké množství lékařů kombinuje praktické lékařství s úvazky u záchranky, na urgentních příjmech a podobně. Řada praktiků má zájmy v pracovním lékařství, myoskeletální medicíně, akupunktuře a dalších oblastech. Do oboru naopak přišla za posledních deset let spousta lékařů z jiných specializací, nejvíce patrně z ARO.
Samostatným tématem je rozvoj telemedicíny, která má v primární péči jistě perspektivní využití. V čem vidíte její aktuálně největší přínos?
Různé formy telemedicíny nám nyní primárně pomáhají selektovat pacienty akutní od neakutních. Pacient, který má teplotu a rýmu, nemusí být vyšetřen zcela neprodleně. Na rozdíl od pacienta, který zavolá, že má od rána otok končetiny. Zavádění telemedicíny tohoto typu u nás urychlila pandemie covidu-19.
Také se zdá, že během covidu vymizely návštěvy praktiků bez objednání.
Dříve i pro mě bylo skutečně nemyslitelné, že bychom neměli vyčleněn čas pro akutní případy. Když ale přišel covid, začali Primární péče je krásná v tom, že sledujete pacienty a celé rodiny mnoho let. 19 březen/duben 2025 | jednička jsme objednávat pacienty pro celé rozpětí ordinačních hodin a po skončení pandemie jsme u toho už většinou zůstali. Pacienty lze toto fungování primární péče „naučit“ a pak jim to i vyhovuje, protože dlouho nečekají. Naopak by si teď už na sezení v plné čekárně těžko zase zvykali. Vždycky musíte myslet na zcela akutní případy, ale i to se dá zorganizovat.
Jak hodnotíte současnou situaci, co se týče počtu praktických lékařů a dostupnosti primární péče?
Jak říká prof. Ladislav Dušek, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky, praktici pro dospělé vybrali zatáčku, praktickým pediatrům se to už nepodaří. Dnes patří na lékařských fakultách praktické lékařství mezi nejčastější kariérní volby. Zůstávají ale regiony, kde praktici chybí. Rezidenčních míst je v České republice okolo 130–150 a v současnosti není finanční kapacita, aby jich bylo víc. Určitě je to ale žádoucí – primární péče musí být zastoupena v republice rovnoměrně a není možné, aby v některých regionech byl praktik nedostupný.
Jakým způsobem se na zájmu o obor může přičinit lékařská fakulta?
Je zcela jasně prokázáno, že kde je na fakultách zprostředkován kontakt studentů s primární péčí v rámci výuky, tam je o primární péči velký zájem. Na 1. lékařské fakultě míří do oboru všeobecné praktické lékařství 9,4 procenta absolventů. To je velice pěkné číslo. Můj předchůdce v pozici přednosty Ústavu všeobecného lékařství docent Bohumil Seifert zde udělal obrovský kus práce. Vzhledem k tomu, že je to vzdělaný a kosmopolitní člověk, věděl, jak to funguje v zahraničí. Podařilo se mu tak vytvořit skvělý systém výuky primární péče i na naší fakultě a zajistit předávání nejen teoretických, ale i praktických dovedností.
Můžete přiblížit, jak u vás funguje praktická výuka?
Zásadní je široká síť školicích pracovišť, kam studenti během šestého ročníku dochází na čtrnáctidenní stáže, včetně studentů anglické paralelky. Jedná se tedy o opravdu velké množství studentů, přitom v každé ordinaci připadá jeden student na jednoho školitele. Už ve čtvrtém ročníku, kdy mají u nás studenti týdenní blokovou výuku, dochází na jeden den do ordinací všeobecných praktických lékařů. Školitelům za to patří dík, protože v běžném provozu ordinace je pro ně poměrně náročné se studentům věnovat.
Kromě toho rozvíjíme na ústavu inovativní výuku a nabízíme řadu praktických seminářů – diferenciálně diagnostický seminář, videokazuistický seminář, simulační semináře s modely – studenti mají například možnost vyzkoušet si oblek simulující stáří. Povedlo se také spustit seminář POCUS (point of care ultrasound) zaměřený na implementaci ultrasonografického vyšetření do primární péče (více v časopise Jednička v čísle 1/2025, pozn. red.). Snažíme se zkrátka připravit studenty na celou šíři praktického lékařství. V očích studentů si vedeme dobře, dle studentského hodnocení patříme mezi nejlépe hodnocená pracoviště fakulty.
Jakým vědeckým projektům se věnujete ve vašem ústavu?
Participujeme na celé řadě projektů. Získali jsme například granty Agentury pro zdravotnický výzkum, spolupracujeme s Ústavem zdravotnických informací a statistiky, se kterým provádíme výzkum v rámci screeningových programů. Jsme také součástí mezinárodního projektu OECD s názvem PARIS, který se zaměřuje na aspekty primární péče z pohledu pacientů a zjišťuje, co je pro ně důležité. Primární péče je obecně pro výzkum zajímavá, protože naši pacienti jsou neselektovaní – jedná se v zásadě o běžnou populaci.
Lukáš Malý